La restauration directe des dents antérieures en composite constitue une solution incontournable, soit thérapeutique en cas d’usures ou tout simplement à visée esthétique en réponse à la demande des patients.
Cette approche présente de nombreux avantages :
- rapidité de mise en œuvre,
- faible coût,
- respect des tissus dentaires
- biomimétisme
- réintervention en cas de nécessité.
Tout ceci a été rendu possible par l’évolution des matériaux, en particulier les résines nano-chargées, qui a permis d’améliorer leurs propriétés mécaniques et optiques, offrant ainsi des résultats à la fois durables et esthétiquement prévisibles.
La technique comporte plusieurs étapes : des empreintes (préférentiellement numériques) sont confiées en vue de l’élaboration en CAO d’un projet thérapeutique et esthétique qui est soumis au patient.
Des modèles et des gouttières d’injection sont réalisés et dans la séance clinique, le sourire est reconstruit. (Fig.1)
Nous allons illustrer ici une démarche non invasive de prise en charge de l’usure dentaire.
C’est un terme générique communément employé pour décrire différents phénomènes : l’attrition qui correspond aux frottements dento-dentaires, l’abrasion qui correspond à une interposition de particules lors de la mastication ou lors du brossage dentaire et l’érosion qui correspond à une dissolution chimique d’origine acide.
Cela peut affecter un ou plusieurs secteurs ou même, la totalité des arcades, il en résulte des altérations esthétiques, fonctionnelles et des sensibilités accrues.
Nous allons illustrer ici une démarche non invasive de prise en charge de l’usure dentaire.
C’est un terme générique communément employé pour décrire différents phénomènes : l’attrition qui correspond aux frottements dento-dentaires, l’abrasion qui correspond à une interposition de particules lors de la mastication ou lors du brossage dentaire et l’érosion qui correspond à une dissolution chimique d’origine acide.
Cela peut affecter un ou plusieurs secteurs ou même, la totalité des arcades, il en résulte des altérations esthétiques, fonctionnelles et des sensibilités accrues.
Les empreintes
L’empreinte numérique permet l’identification et l’observation attentive des zones impactées par le phénomène d’usure.
L’affichage en mode monochrome qui accentue les contrastes est encore plus pertinent (Fig.2).
Les photos
Outre les empreintes numériques, une série de photographies est nécessaire à la constitution du projet qui est confié aux spécialistes du Smile design chez.
Cela commence par une analyse faciale avec la mise en place des lignes et axes de référence à la recherche d’une harmonie esthétique (Fig.3 ; 4).
Le projet
Sur la situation initiale des repères sont affichés au niveau des collets il faut remarquer que, contrairement à d’autres démarches similaires cette analyse concerne les 2 arcades.
Les axes et les dimensions des dents sont enregistrés. Sur l’image photographique les silhouettes des nouvelles formes sont proposées en simulation en prenant pour base les proportions idéales.
Les modifications concernent aussi les dents mandibulaires. (Fig.5 ; 6 ; 7).
Sur des vues en coupe à divers niveaux, les mesures objectivent ici l’absence de contact à la DVO qui va être rétablie (Fig.8).
Maintenant, les corrections sont apportées ce qui permet de redéfinir les rapports esthétiques et fonctionnels du guide antérieur. (Fig.9).
Une proposition validée techniquement est soumise au patient pour demander son accord (Fig.10 ; 11).
En même temps que les modèles et les gouttières d’injection, un coffret contenant le matériel nécessaire est expédié depuis Labocast : on y trouve du composite G-ænial de la teinte choisie et en quantité suffisante, un isolant téflon ainsi que des abrasifs de divers grains. (Fig.12 ; 13).
Le matériau
Les composites fluides de nouvelle génération, notamment les nanohybrides, ont été développés comme alternatives aux composites hybrides conventionnels.
Grâce aux progrès de la nanotechnologie, ces matériaux intègrent des charges nanométriques dont la taille, la forme et la concentration ont été optimisées.
Cette évolution permet une dispersion homogène des charges, réduisant l’espacement entre elles et améliorant ainsi leurs propriétés physiques, mécaniques et optiques, tout en offrant une excellente capacité de polissage.
Ces composites fluides hautement chargés, comme le G-ænial Universal Injectable® (GUI), répondent désormais à des exigences cliniques élevées, avec un taux de charges atteignant 69 % en poids, offrant une durabilité et une esthétique comparables, voire supérieures, à leurs homologues conventionnels.
Séance clinique
Dans ce protocole, pratiquement aucune modification n’est faite à la surface des dents. Seul l’adoucissement des arêtes d’émail très aiguës est réalisé. Les protocoles classiques d’adhésion seront mis en place sur les surfaces à traiter.
Sur des zones érodées, l’application des agents chimiques peut être inconfortable justifiant une anesthésie locale dans certains secteurs.
Dans le cas présenté, le projet implique un rétablissement de la DVO qui doit être réalisé en une seule fois par le traitement des 2 arcades dans la même séance.
On reçoit 2 paires de moulages qui vont permettre l’injection séquentielle alternée en prenant appui d’abord sur les dents résiduelles puis sur celles nouvellement reconstruites.
Des Pertuis à l’aplomb des dents concernées vont permettre l’introduction de l’embout de la seringue de composite.
Sur le modèle numéro un, la gouttière va prendre appui sur la structure actuelle, le composite est injecté dans les espaces vides du guide correspondant à la reconstruction sur les dents 13 11 et 22, dans la 2e étape, le guide N° 2 prend appui sur les dents reconstruites et l’on injecte sur les dents délabrées.
Attention !
Les guides se ressemblent ; il est très important de bien les indexer pour un repérage facile pendant la séquence clinique (Fig.14).
Pour ce cas, nous allons commencer par l’arcade maxillaire.
Des protections recouvrent les dents d’appui du guide qui servent de référence initiale le mordançage et l’application d’adhésif sont réalisées sur les dents en quinconce concernées par la première phase d’injection (Fig.15).
Dans le guide à ces endroits la forme de la future dent est réservée,
l’injection débute près du collet avec une pression douce et continue en prenant soin de ne pas faire de bulles, petit à petit le volume se remplit (Fig.16).
Injection dans la dent 22, la polymérisation intervient au travers de la gouttière chaque fois qu’une dent est remplie (Fig.17).
Retrait du guide et libération des points de contact avec les strips abrasifs. La première phase est terminée (Fig.18 ; 19).
Le processus se répète, les dents 12, 21 et 23 vont maintenant être traitées.
Élimination des excès, polissage soigneux avec les divers abrasifs fournis dans le coffret jusqu’à l’obtention de surfaces brillantes. (Fig.20 ; 21).
Le haut est fini, passons au bas : même principe : d’abord le secteur des antérieures. Puis traitement des secteurs postérieurs (Fig.22).
Aspect final en gros plan et en occlusion (Fig.23 ; 24).
Prospective
Ce protocole présente l’avantage de la restauration en une seule séance clinique.
Pour des résultats durables, une prise en charge comportementale du bruxisme est nécessaire.
Le patient doit être éduqué et s’engager à modifier certaines habitudes qui avaient conduit au délabrement de ses dents.
Autres indications
La demande des patients se limite le plus souvent à des secteurs à reconstituer moins étendus comme par exemple dans ce cas, la suppression des diastèmes (Fig.25).
Technique multicouche
Pour obtenir un rendu parfait en facettes en composite, il peut être utile de réaliser l’injection en deux fois.
Une première injection concerne la création d’une base sous forme de mamelons avec une teinte saturée.
Un second moule permet alors l’injection d’un composite plus translucide pour simuler l’émail dans le corps de la dent et le bord libre (Fig.26).
Cela s’apparente à la façon de monter la céramique par stratification.
Traitement combiné
Dans une démarche mini-invasive, une première étape d’alignement par gouttières TrioClear
Permettra de préparer la situation afin d’éviter les surcontours compensateurs de malpositions.
Validation
Bien que d’introduction récente, plusieurs études cliniques ont validé l’efficacité de ces composites fluides.
Par exemple, l’étude de Karaman et al. a montré des performances cliniques similaires entre un composite nanohybride conventionnel et un composite fluide nanohybride (Grandio® vs Grandio Flow®) dans la restauration des lésions cervicales non carieuses sur 24 mois.
Des résultats comparables ont été rapportés par Shaalan sur une période de 3 ans, ainsi que par Torres et al. pour les restaurations de classe 2.
De même, Kitasakoun a démontré l’efficacité du G-aenial Universal Flo® dans les restaurations postérieures sur 36 mois, sans différence significative en termes de colorations marginales par rapport au composite microhybride conventionnel (Estelite Sigma Quick®).
Enfin, l’étude de Sumino et al. a révélé une résistance à l’usure supérieure pour certains composites fluides nanohybrides par rapport à leurs homologues conventionnels.
